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Nom et numéro de rue
Code postal
Ville
Présence de 36 mois d'antécédents moto sans sinistre, ni suspension> 90 jours
Suspension de permis > 2 mois
Usage du 2 roues
Titulaire d'un contrat auto
Marque
Cylindrée
Modèle
Carrosserie
Garantie
Garantie du conducteur
Assistance

JACQUES Assurances
Pascale JACQUES

Agent Général Allianz
3, Rue des Rolliers
CS90032
30820 Caveirac
Orias : 19005437

Tél 04 66 27 95 27
Mail: alpine@agents.allianz.fr

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