VEHICULES PRESTIGE - JACQUES SABBA ASSURANCES

Prénom *

Nom de famille *

Rue *

Ville *

Code postal *

Votre date de naissance *

Date du permis de conduire *

Situation Matrimoniale *

Profession exacte (en précisant le secteur d'activité) *

Adresse de messagerie *

Numéro de téléphone *

Votre assureur actuel *

Votre coefficient de réduction (bonus) *

Avez vous eu des sinistres durant les 36 derniers mois (y compris Bris de glaces, vol ou incendie) *OuiNon

Merci d'indiquer : la date, la nature du sinistre et votre éventuelle responsabilité *

Utilisation de votre véhicule *

Marque de votre véhicule de Prestige *

Type *

Version *

Nombre de CV Fiscaux *

Valeur d'achat ou d'expertise *

Date de mise en circulation de votre véhicule *

Immatriculation si elle est en votre possession

Mode de financement de votre véhicule *

Lieu de stationnement de votre véhicule *

Choix des garanties *

ASSISTANCE INCUSE AU CONTRAT Assistance sans franchise kilométrique intégrant le remorquage de votre véhicule vers l'atelier QUALIFIE le plus proche SANS LIMITATION DE PRISE EN CHARGE ** Mise à disposition d'un véhicule de remplacement etc…

Assurance Prestige